Plano de Saúde deve cobrir terapias para criança com espectro autista - Megacidade.com

O juiz Rogério de Camargo Arruda, da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, condenou uma operadora de planos de saúde a custear todos os tratamentos indicados para uma criança portadora do transtorno de espectro autista, sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas por especialistas, em clínicas credenciadas ou não. Em caso de descumprimento, o magistrado estipulou o pagamento de multa e outras sanções.

O autor necessita de tratamento de reabilitação multidisciplinar especializado, que consiste em diferentes tipos de terapias – fonoterapia, terapia com método ABA e terapia ocupacional para motricidade, neurofisiologia e integração neurossensorial –, mas teve o pedido de custeio negado pela empresa, por não constar na lista de procedimentos na Agência Nacional de Saúde (ANS).

Luciano Correia Bueno Brandão, advogado especialista em planos de saúde, do escritório Bueno Brandão Advocacia, lembra que a Justiça tem entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS, traz apenas as coberturas mínimas, mas não exclui demais coberturas, ainda que não previstas expressamente.

O advogado salienta ainda que a limitação de número de sessões é considerado abusivo, devendo haver cobertura sem limite temporal, por analogia da Súmula 302, STJ (“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado“).

De acordo com a sentença, tendo o profissional médico que acompanha o paciente indicado o tratamento, deve a operadora custeá-lo por completo, sendo abusiva a negativa de cobertura. “Deve a parte requerida arcar com o tratamento da parte autora, na forma e pelo tempo determinado pelo seu médico particular que, no caso, à míngua de comprovação da existência de rede credenciada para o atendimento, poderá ser feito nas clínicas indicadas pelo médico da autora, com pagamento direto ou reembolso integral das respectivas despesas”, determinou.